医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全、有效、规范使用关乎国计民生与社会稳定。随着参保覆盖面的扩大和基金规模的持续增长，医保基金已成为医疗机构运营收入的重要来源。近年来，虽监管力度持续加大，但各类违规使用医保基金的行为仍时有发生，亟需构建更加严密高效的监管体系。近期，驻市卫健委纪检监察组对市直三大公立医院（市中心医院、市中医医院、市妇保院）近三年来医保基金使用情况进行了调研，并就防范市直公立医院违规使用医保基金问题提出了意见建议。
一、基本情况
2022年1月至2025年6月，市直三大公立医院门诊、住院诊疗共结算119.49万人次，医疗总费用26.76亿元，其中医保基金支付15.73亿元，医保基金支付占总医疗费用的59%。在国家、省、市医保局飞行检查、专项检查及医院自查自纠中，共发现违规使用医保基金2445万元，占医保基金支付总费用的1.55%。对于检查发现的问题，医保部门除追回违规使用的医保基金外，对相关医院也给予了相应的行政处罚，驻市卫健委纪检监察组对违规金额较大的相关医院科室负责人，也给予了相应的政务处分。
二、违规使用医保基金的主要表现形式
通过梳理，发现市直三大公立医院违规使用医保基金的情形主要表现为以下几类。
（一）重复收费。收取某诊疗项目费用时又单独收取该项目已包含操作（项目）的费用、或反复多次收取某一诊疗项目、药品、医用耗材费用并纳入医保结算的行为。如市中心医院，经肠镜的手术或经肠镜的治疗与“电子结肠镜检查”同时收费，“电子结肠镜检查”属于重复收费。
（二）超标准收费。超过规定的价格标准、数量标准进行收费并纳入医保结算的行为。如市妇保院，住院期间“新生儿监护”收费数量超过住院天数*24，超出部分属于超标准收费。
（三）串换收费。将医保不予支付的诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等串换成医保可支付的诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等进行医保结算，或将低价格标准诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等串换成其他高价格标准诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材进行医保结算的行为。如市中医医院，检验科将收费标准为200元人民币的检测项目Pro-BNP，串换为收费标准为230元的检测项目BNP。
（四）分解收费。将诊疗服务项目或耗材分解成多个项目、品种逐个收费并纳入医保结算的行为。表现形式为在实施某一诊疗项目后不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵或步骤环节分解为若干项目进行收费，或者将耗材套包分解成若干个品种单独收费。如三家医院普遍存在的常规器械和低值医用消耗品（如吸痰包、口腔护理包、胸穿包、麻醉穿刺包、医用无菌敷料、手术切口保护膜等）违规计费。
（五）超医保支付范围。将临床药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围而纳入医保结算的行为。如平衡试验项目，限定评定间隔时间不短于14天，短于14天属于超医保支付范围；在药品使用方面，将限儿童的药品用于成人属于超医保支付范围。
（六）不合理诊疗。在诊疗过程中，违反医学常规和诊疗规范、脱离病人病情，增加诊疗项目、实施与疾病无关系的、无实质诊疗效果的、无临床疗效观察和评价指标项目（无诊疗过程、无病情变化及诊疗效果记录）的治疗并纳入医保结算的行为。如非肿瘤病人收取“深部热疗”，属于不合理诊疗；腔镜手术与“大换药”或“中换药”同时收费，“大换药”或“中换药”属于不合理诊疗。
（七）虚构医药服务项目。未发生实际的诊疗项目和诊疗活动，而虚增诊疗项目和服务设施药品、耗材等费用并纳入医保结算的行为。如无“大/中/小抢救”时收取“新生儿辐射抢救治疗”费用，后者为虚构医药服务项目（虚记收费）。
三、违规行为产生的原因分析
（一）医院管理存在短板。医院领导层对医保基金使用的严肃性、重要性认识不足，医保基金管理责任没有压实，管理制度不够健全，内设医保管理办公室与医保使用管理涉及的医务、财务、药学、耗材、临床等科室之间，职责权限不清，缺乏常态化沟通机制，医保管理办公室的独立性、权威性发挥不充分，职能科室之间的管理合力没有形成。医院内部教育培训不够有力，对违规使用医保基金行为的惩戒力度还不够大，部分医务人员对医保政策把握不精准，规范使用医保基金的意识不强。
（二）医保政策理解偏差。医疗服务的专业性强，医保部门与医院之间存在信息壁垒，在实际工作中，医保政策条款解读还存在一些模糊地带，尤其是医保飞检规则多、更新快、专业性强，在医保飞检、医保稽查等监督检查过程中，各方对于有关项目的内涵、计价标准、医保政策的理解出现不一致的情况，临床科室在具体的执行过程中难以精准把握，甚至存在误解和偏差，从而出现一些非主观原因造成的违规风险。
（三）体制机制还有缺陷。当前，市直三家公立医院在运营中都面临巨大的经济压力，都存在不同程度的债务风险，由于财政投入不足，导致医疗机构不得不通过增加医疗服务收入来弥补资金缺口。在内部绩效考核方面，三家公立医院的绩效考核分配方案与各临床科室的业务收入存在关联，一定程度上引导了医务人员通过增加创收来提高薪酬待遇，间接导致不合理诊疗和违规使用医保基金行为发生。市卫健委作为市直三家公立医院业务主管部门，日常监督不经常，特别是疾控体系改革将卫健执法机构并于疾控中心后，医疗监督执法力量薄弱，对医院诊疗规范、医疗服务行为的监督检查频次过少，部分医院诊疗行为不规范、不合理问题时有发生。
（四）监管力量较为薄弱。医保部门作为医保基金的直接监管部门，监督力量薄弱，市医保局编制8人，市医疗保险基金中心编制6人，市医保经办处编制21人，监管队伍规模、能力与庞大的医疗机构数量和复杂的医疗行为相比仍显不足，对市直三家公立医院的监管多依赖于国家、省、市飞行检查，对医院诊疗规范、医疗服务行为的日常监督不足，无法及时发现并纠正违规操作。同时，信息化监管手段滞后，现有智能审核系统无法实现医疗行为实时监控与风险预警，在精准识别隐蔽、新型违规行为方面的应用深度和模型优化仍需加强，大多数违规行为筛查仍要依赖人工抽查、事后审核的传统模式，监管效率低、难度大。
（五）监督执纪力度不大。派驻纪检监察组在督促医保、卫健部门履行行业监管责任，推动医院加强医保基金使用管理方面虽然做了一定的工作，但是监督力量薄弱、监督手段有限，加之医保基金管理专业性强，因而在医保基金使用管理方面，监督深度不足，案件查办力度不大，很多时候依赖于医保部门移送线索，缺乏主动下沉一线深挖隐性问题的主动性，案件查办警示震慑效应打折扣。纪检监察部门与公安、财政、审计、市场监管等部门的线索互享、案件移送、联合办案机制还不健全，未能形成“齐抓共管”的合力。
四、防范市直公立医院违规使用医保基金的对策建议
（一）压实主体责任，强化医院管理。医院领导班子要切实提升思想认识，牢固树立合规使用医保基金“红线意识”，建立健全内部控制制度和管理机制，不断完善医保管理、财务记账、药品耗材购销存等内控制度，落实院科两级管理责任。明确医保管理办公室与医务、财务、药学、耗材、临床科室之间的权责边界与工作流程，赋予医保办足够的监督和处罚权。加强对医疗服务行为和计价收费的监督管理，加强对医务人员的教育培训，营造“合理诊疗、合规收费”的医院文化，通过常态化、案例化的培训，提升全员的政策水平和法律意识。
（二）规范诊疗行为，优化绩效考核。卫健部门要落实行业主管责任，持续完善医疗管理规章制度和诊疗指南等标准规范体系，加强对市直医院依法依规执业的监督检查力度，督促医院严格遵循诊疗规范、临床路径和行业标准，防止不合理诊疗行为发生，促进医院内部管理的规范化。积极争取加大财政投入力度，缓解医院运行压力，推动医院建立更趋合理的绩效考核制度，加大规范诊疗、医保合规的考核系数，弱化经济激励。
（三）加强教育培训，精准把握政策。医保部门要加强政策宣传与教育培训，线上线下相结合，深入解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策文件，切实剖析医疗机构常见违规问题，进一步明确医保诊疗项目、药品报销目录的界定标准，减少政策模糊地带，鼓励医院、医保管理人员及医务人员主动深入学习医保相关政策规范，实现医保规则事前提醒，将医保基金风险管控关口前移。医院要积极与医保部门沟通协商，及时反馈问题和建议，推动医保政策的完善和优化。
（四）优化监管方式，加大监管力度。医保部门要加强医保监管队伍建设，合理配置人才，强化业务培训，着力提升队伍的整体能力素质；完善医保协议管理，深化支付方式改革，全面推行并不断完善以DRG/DIP支付为主的多元复合支付方式，引导医院主动规范医疗行为、合理控制成本；积极落实《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，严格依照条款对医疗机构和医务人员实施扣分管理；优化智能审核系统，依据目前医保飞行检查及智能审核规则，对医疗收费项目内涵进行规则解析，对药品的限制条件及医疗行为设置规则，通过信息化手段，将规则嵌入诊疗流程，实现事前提醒、事中控制、事后分析的全程闭环管理；强化医保基金稽核检查力度，积极配合国家、省上开展飞行检查，扎实安排市上飞行检查、专项检查，对违规使用医保基金行为，依法依规严肃处理；持续加大欺诈骗保打击力度，保持高压态势，对典型案例公开曝光，强化警示震慑效应。
（五）从严监督执纪，形成监管合力。派驻纪检监察组要坚守“监督的再监督”职能定位，督促市医保局、市卫健委严格落实行业监管责任，督促市直三大公立医院进一步完善内控机制、夯实院内管理责任；提升专业能力，创新监督方式，针对违规使用医保基金重点领域、重点科室，开展“点题式”专项监督；紧盯“关键少数”，强化“室组”联动，严肃查处违规使用医保基金行为，对监管不力、失职渎职的党员干部，严肃追责问责。加强与公安、财政、审计、市场监管等部门的沟通会商，通报情况，移交线索，积极构建医保基金齐抓共管格局。
总之，防范医疗机构违规使用医保基金是一项长期、复杂、系统性的工程，需要持续努力、多管齐下。在防范市直公立医院违规使用医保基金方面，各相关单位要各尽其责、团结协作，切实构筑起“不敢违规、不能违规、不想违规”的有效防线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”，促进我市医疗保障事业和医疗卫生服务健康可持续发展。
