商南县聚焦外伤医疗费用报销监管难点，采取“智能监管+联合审查+纪检监督”多维发力，实现外伤医保报销全流程闭环监管，有效防范欺诈骗保行为。

商南县纪委监委立足“监督的再监督”职能定位，“室组”联动深入医保窗口、医疗机构开展嵌入式监督，通过数据比对、台账核查、走访座谈等方式，倒逼主体责任落实。县医保部门积极作为，实行外伤报销政策公示、问题通报“双公开”，聚焦第三方责任、重复报销、虚假诊断等12类风险点，创新“智能预警+人工复核”双审核模式，构建外伤报销规则数据库，在智能初审的基础上，对系统标记的疑点数据，组织医保稽核、医疗专家开展人工复核，实现“事前拦截可疑信息、事中严审重点案件、事后追溯违规线索”全链条闭环管理。

该县建立外伤报销“1+7”联合审查机制，由医保、公安、法院、司法、卫健等7部门组建专项工作组，对交通事故责任认定及案件侦查、外伤纠纷案件判决、医疗机构病历真实性等环节，进行全面筛查、深入研判，推行患者承诺、目击证明、村镇初审、县级复核、部门联审“五步工作法”，延伸监管触角。今年以来，共筛查外伤患者4425人次，追回违规资金1.08万元，立案查处欺诈骗保案件3件，给予行政警告10人，扣发绩效工资12人2万余元，移送公安机关立案侦查1起，促进医保基金监管效能显著提升。